Certificate Issued in Accordance with Article 5

• Date: 01 November 2022

FORM I

Certificado expedido de conformidad con el artículo 5 del Reglamento (UE) no 606/2013 del Parlamento Europeo y del

Consejo, relativo al reconocimiento mutuo de medidas de protección en materia civil (1)

1. Fecha en que se dictó la medida de protección (dd/mm/aaaa):

2. La medida de protección es ejecutoria desde (en caso de que la fecha sea diferente) [optativo] (dd/mm/aaaa):

3. Número de referencia de la medida de protección [optativo]:

4. Autoridad que dictó la medida de protección si es diferente de la autoridad que expide el certificado [optativo]

4.1. Denominación oficial:

4.2. Dirección completa

4.2.1. Calle y número/apartado de correos:

4.2.2. Ciudad:

4.2.3. Código postal:

4.2.4. Estado miembro:

BE BGCZDEEEELES FRHR IT

CYIELVLTLUHU MTNLATPL

PTRO SISKFISE UK

Otro:

4.3. Teléfono:

4.4. Fax [optativo]:

4.5. Dirección electrónica [optativo]:

4.6. Persona de contacto [optativo]

4.6.1. Nombre y apellido(s):

5. Fecha de expedición del certificado (dd/mm/aaaa):

6. Número de referencia del certificado:

7. Autoridad que expide el certificado

7.1. Denominación oficial

7.2. Dirección completa

7.2.1. Calle y número/apartado de correos:

7.2.2. Ciudad:

7.2.3. Código postal:

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