Impreso para la Transmisión de una Solicitud de Indemnización en Situaciones Transfronterizas

• Date: 19 August 2016

ANEXO I

IMPRESO PARA LA TRANSMISIÓN DE UNA SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN EN SITUACIONES TRANSFRONTERIZAS

(artículo 6, apartado 2, de la Directiva 2004/80/CE)

1. Referencia del caso:

2. Lengua de la solicitud y de los documentos justificativos (artículo 6, apartado 3, de la Directiva 2004/80/CE):

3. Solicitud transmitida por:

Detalles de la autoridad de asistencia (autoridad de transmisión):

Nombre de la autoridad:

Estado miembro:

Persona de contacto o departamento responsable de la gestión del caso:

Dirección:

Teléfono (con prefijo):

Fax:

Correo electrónico:

4. Dirigido a:

Detalles de la autoridad de decisión (autoridad de recepción):

Nombre de la autoridad:

Estado miembro:

Dirección:

Teléfono (con prefijo):

Fax:

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