Impreso para la Transmisión de una Decisión sobre una Solicitud de Indemnización en Situaciones Transfronterizas

• Date: 19 August 2016

ANEXO II

IMPRESO PARA LA TRANSMISIÓN DE UNA DECISIÓN SOBRE UNA SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN EN SITUACIONES TRANSFRONTERIZAS

(artículo 10 de la Directiva 2004/80/CEE)

1. Referencia del caso:

2. Fecha de la decisión:

3. Lengua de la decisión:

4. Decisión transmitida por:

Detalles de la autoridad de decisión (autoridad de transmisión):

Nombre de la autoridad:

Estado miembro

Persona de contacto o departamento responsable de la gestión del caso:

Dirección:

Teléfono (con prefijo):

Fax:

Correo electrónico:

5. Dirigido a:

Detalles de la autoridad de asistencia (autoridad de recepción):

Nombre de la autoridad:

Estado miembro:

Persona de contacto o departamento responsable de la gestión del caso:

Dirección:

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