B.S.M. Smits, esposa de Geraets, contra Stichting Ziekenfonds VGZ y H.T.M. Peerbooms contra Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen.

• Jurisdiction: European Union
• ECLI: ECLI:EU:C:2000:274
• Docket Number: C-157/99
• Celex Number: 61999CC0157
• Court: Court of Justice (European Union)
• Procedure Type: Reference for a preliminary ruling
• Date: 18 May 2000

Avis juridique important

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61999C0157

Conclusions de l'avocat général Ruiz-Jarabo Colomer présentées le 18 mai 2000. - B.S.M. Smits, épouse Geraets, contre Stichting Ziekenfonds VGZ et H.T.M. Peerbooms contre Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen. - Demande de décision préjudicielle: Arrondissementsrechtbank te Roermond - Pays-Bas. - Libre prestation des services - Articles 59 du traité CE (devenu, après modification, article 49 CE) et 60 du traité CE (devenu article 50 CE) - Assurance maladie - Système de prestations en nature - Conventionnement - Frais d'hospitalisation engagés dans un autre Etat membre - Autorisation préalable - Critères - Justifications. - Affaire C-157/99.

Recueil de jurisprudence 2001 page I-05473

Conclusions de l'avocat général

1. L'Arrondissementsrechtbank te Roermond (Pays-Bas) a, cette fois-ci, adressé deux questions préjudicielles à la Cour conformément à l'article 234 CE afin de pouvoir résoudre deux litiges dont il a été saisi. Il demande, en substance, si les articles 49 CE et 50 CE s'opposent à ce qu'une réglementation d'un État membre en matière d'assurance maladie obligatoire impose aux assurés d'obtenir l'autorisation de leur caisse de maladie avant de solliciter des prestations médicales auprès d'un praticien ou d'un établissement de soins, opérant dans le même État ou à l'étranger, avec lesquels cette caisse n'aurait pas conclu une convention, autorisation à défaut de laquelle ils seraient obligés de payer eux-mêmes les frais médicaux exposés sans avoir droit à leur remboursement.

I - La législation nationale en matière d'assurance maladie obligatoire

2. Il résulte des pièces du dossier qu'aux Pays-Bas, les travailleurs dont les revenus ne dépassent pas un certain plafond et les personnes qui leur sont assimilées sont couverts par l'assurance maladie obligatoire conformément à la loi sur les caisses de maladie (Ziekenfondswet), qui couvre les soins médicaux ordinaires .

3. Conformément à l'article 5, paragraphe 1, de cette loi, les personnes relevant de son champ d'application doivent s'affilier à une caisse de maladie opérant dans leur commune de résidence ; la caisse est obligée de les inscrire en qualité d'assurés. Il s'agit d'un régime qui prévoit uniquement la prestation de soins médicaux en nature: les assurés n'ont donc pas le droit de se faire rembourser les frais médicaux qu'ils exposent, mais ont uniquement le droit de recevoir gratuitement les soins que leur état nécessite.

4. Aux termes de l'article 3 de l'arrêté royal du 4 janvier 1966 sur les prestations (Verstrekkingenbesluit), modifié par l'arrêté royal du 16 décembre 1997, les soins médicaux comprennent, notamment, les soins dispensés par le médecin généraliste et le médecin spécialiste «dont l'étendue est déterminée en fonction de ce qui est usuel dans les milieux professionnels concernés». L'élément déterminant en l'espèce est ce qui est considéré comme usuel dans les milieux professionnels aux Pays-Bas. En général, un traitement n'est pas reconnu comme usuel lorsqu'il n'a pas reçu l'approbation suffisante des milieux scientifiques nationaux ou internationaux et n'est donc pas communément appliqué ou conseillé. Il importe donc de savoir dans quelle mesure un traitement est considéré comme une procédure professionnelle appropriée. Dans la mesure où il se fonde sur une base scientifique valide, il est reconnu comme une prestation au sens de la loi sur les caisses de maladie.

5. L'article 9 de la loi sur les caisses de maladie règle l'exercice du droit aux soins médicaux et dispose notamment ce qui suit:

«1. L'assuré qui veut exercer son droit à prestation s'adresse à cette fin ... à une personne ou à un établissement avec laquelle ou avec lequel la caisse de maladie à laquelle il est affilié a conclu une convention dans ce but ....

2. L'assuré peut choisir librement parmi les personnes et les établissements visés au paragraphe 1, sous réserve des dispositions du paragraphe 5 et des dispositions ... relatives au transport par ambulance ....

...

4. Une caisse de maladie peut, par dérogation aux dispositions des paragraphes 1 et 2, autoriser un assuré à s'adresser, pour exercer son droit à prestation, à une autre personne ou à un autre établissement aux Pays-Bas, si le traitement médical l'exige. Le ministre peut déterminer dans quels cas et à quelles conditions un assuré peut être autorisé à s'adresser, pour exercer son droit à prestation, à une personne ou à un établissement en dehors des Pays-Bas.»

6. Cette exigence d'autorisation préalable est énoncée à l'article 1er du règlement sur les soins à l'étranger dans le cadre de l'assurance maladie (Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering), du 30 juin 1988 , aux termes duquel:

«Par cas où une caisse de maladie peut autoriser un assuré à solliciter des soins auprès d'une personne ou d'un établissement en dehors des Pays-Bas, il faut entendre les cas où la caisse de maladie a constaté que le traitement médical l'exigeait» .

7. Pour pouvoir offrir les prestations en nature aux assurés, les caisses de maladie doivent, conformément à l'article 44, paragraphe 1, de la loi qui les réglemente, signer des conventions avec des praticiens et établissements dispensant un ou plusieurs types de soins. Le paragraphe 3 de cet article définit, en partie, le contenu de ces conventions, notamment la nature et l'étendue des obligations et droits des parties, le type de soins à dispenser, leur qualité, leur efficacité et leur coût ainsi que le contrôle du respect de la convention. Si le praticien ou l'établissement ne remplissent pas les conditions énoncées dans la convention, la caisse de maladie peut dénoncer celle-ci.

Le financement des soins médicaux dispensés aux Pays-Bas n'est pas réglé par les conventions mais bien par la loi sur le financement des soins de santé (Wet tarieven gezondheidszorg). Les caisses négocient librement leurs conventions avec les praticiens ou établissements de soins opérant à l'étranger.

Les caisses de maladie jouissent de la plus grande liberté pour passer des conventions tant avec les praticiens qu'avec les établissements de soins. Elles sont néanmoins soumises à deux restrictions, à savoir que, lorsqu'un établissement leur en fait la demande, elles sont tenues de passer une convention avec lui s'il est établi dans leur ressort ou si cet établissement est celui auquel la population locale s'adresse régulièrement. La deuxième restriction résulte du fait qu'elles ne sont autorisées à passer des conventions qu'avec les praticiens habilités à dispenser les soins en question et avec les établissements de soins agréés.

8. Comme la juridiction nationale l'explique dans son ordonnance de renvoi, il résulte de la jurisprudence du Centrale Raad van Beroep que, lorsque la caisse refuse à l'assuré l'autorisation de subir un traitement à l'étranger et donc de couvrir les frais y afférents, il convient de vérifier, en premier lieu, si ce traitement peut être considéré comme une prestation au sens de la loi nationale, le critère à retenir étant celui de savoir si ce traitement «est usuel dans les milieux professionnels concernés» .

Si le critère du caractère usuel est rempli, il faut alors examiner si l'autorisation peut être délivrée conformément à l'article 9, paragraphe 4, de la loi sur les caisses de maladie lu en combinaison avec l'article 1er du règlement sur les soins à l'étranger dans le cadre de l'assurance maladie. À cette fin, il conviendra d'appliquer le critère dit de la «nécessité du traitement médical pour l'assuré». Il faudra donc vérifier si, compte tenu des méthodes existant aux Pays-Bas, le traitement dispensé à l'étranger est nécessaire du point de vue médical.

II - Les faits du litige opposant Mme Geraets-Smits et la Stichting Ziekenfonds

9. Mme Geraets-Smits, qui est partie demanderesse dans un des deux litiges et qui est née le 6 juin 1928, est atteinte de la maladie de Parkinson depuis des années. L'Elena-Klinik de Cassel (en Allemagne) est spécialisée dans le traitement catégoriel et multidisciplinaire de la maladie de Parkinson. Les patients sont hospitalisés durant une période de trois à six semaines au cours de laquelle ils sont examinés et soignés par des médecins en vue, notamment, de déterminer le traitement médicamenteux idéal. Le patient bénéficie, en outre, dans la clinique, de traitements de physiothérapie et d'ergothérapie et d'un accompagnement socio-psychologique. Mme Geraets-Smits y a suivi un traitement pour lequel elle a acquitté une facture dont elle a demandé le remboursement à la Stichting Ziekenfonds, qui est l'organisme défendeur, le 5 septembre 1996.

10. Par décision du 30 septembre 1996, qui a été confirmée par une décision du 28 octobre 1996, celui-ci a informé la demanderesse qu'aucun remboursement ne lui serait accordé au titre de la loi sur les caisses de maladie au motif qu'un traitement satisfaisant et adéquat de la maladie de Parkinson est disponible aux Pays-Bas et qu'il n'était donc pas nécessaire de recourir au traitement catégoriel dispensé par l'Elena-Klinik.

11. En désaccord avec cette décision, la demanderesse a sollicité l'avis du conseil des caisses de maladie (Ziekenfondsraad) dont la commission des recours (Commissie voor Beroepszaken) a émis, le 7 avril 1997, un avis dans lequel elle confirme que la décision de la défenderesse et son exposé des motifs sont adéquats. La demanderesse s'est alors pourvue contre la décision devant le Rechtbank auquel elle a exposé que le traitement clinique catégoriel dispensé en Allemagne présentait des avantages par rapport à l'approche fragmentaire qui est usuelle aux Pays-Bas.

12. Lors de la première audience, qui a eu lieu le 25 septembre 1997, elle a produit une lettre, datée du 11 septembre 1997, du neurologue qui la soignait, dans laquelle celui-ci indique qu'il existe suffisamment d'arguments pour autoriser la demanderesse à suivre un traitement dans la clinique...